(Ime i prezime)	
	
(kontakt telefon i e-mail)	
		
Zagreb,		

Državni biljeg 70kn

								I. gimnazija 
								Av. Dubrovnik 36
								10 010 Zagreb

MOLBA
ZA IZDAVANJE DUPLIKATA SVJEDODŽBE

Ime i prezime (za udane i djevojačko prezime) *		
Mjesto i država rođenja * 		
Datum rođenja *		
Državljanstvo *		
Godina upisa u školu *		
Godina završetka obrazovanja *		
Matični broj svjedodžbe		
Razred za koji tražite duplikat *		

	
            (Vlastoručni potpis)	

NAPOMENA: 
•	Na temelju tar. br. 52. stavak 6) Uredbe o tarifi upravnih pristojbi (NN 8/17) upravna pristojba za izradu duplikata svjedodžbe iznosi 70,00 kuna.
•	Na temelju Odluke Školskog odbora I. gimnazije izrada duplikata svjedodžbe naplaćuje se 80,00 kn, a izrada duplikata maturalne svjedodžbe 100,00kn.
•	Polja označena zvjezdicom (*) su obavezna,
•	Duplikat se izdaje najkasnije u roku od 8 dana od dana uredno podnesenog zahtjeva